Чжангуан 101 Полезные советы Информация Электронный журнал

Компания "ReHair" с ведущими дерматологами, предлагает Вам, пройти курс по восстановлению волос под наблюдением квалифицированных специалистов. Для начала процесса, вам необходимо заполнить предложенную ниже форму, для того чтобы врач мог составить вам карту, и составить курс восстановления!

После заполнения формы, вам на электронный ящик придёт полный анализ вашей ситуации и специальный логин и пароль, для доступа к своему личному кабинету общения с ведущим вас специалистом.

*Имя:
Фамилия:
Адрес:
Абонентский ящик:
Город:
Почтовый индекс:
Страна проживания:
*Телефон:
Можем ли мы связаться с вами по телефону? Если да, то в какое время?	Да   Время: Нет
*E-mail:

Потеря волос / Облысение
Возраст:	.... 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Пол:	.... мужской женский
По цвету волос вы:	Брюнет(ка) Шатен(ка) Русый(ая) Седой(ая) Блондин(ка) / Рыжий(ая)
Ваши волосы:	Прямые Кудрявые Волнистые
Структура волос:	Тонкая Плотная Средняя

Отметьте, какой из рисунков наиболее соответствует вашим волосам, когда они мокрые.
		1		4
		2		4A
		2A		5
		3		5A
		3A		6
		3VERTEX		7

Grade I

Grade II

Grade III

В каком возрасте волосы начали выпадать?	до 20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет после 50 лет
Увеличилась ли интенсивность потери волос за последние пять лет?	Да                  Нет
Наблюдается длительное поредение волос во фронтальной линии роста волос?	Да                  Нет
Наблюдается ли продолжительное по времени выпадение волос на затылке?	Да                  Нет
Выпадают ли волосы на макушке?	Да                  Нет
Виден ли скальп сквозь сухую шевелюру?	Да                  Нет
Виден ли скальп сквозь мокрую шевелюру?	Да                  Нет
Волосы на макушке более тонкие, чем по бокам и на затылке?	Да                  Нет
Замечали ли вы, что вам надо постригать волосы по бокам и на затылке чаще, чем на макушке?	Да                  Нет
В какой части головы облысение представляет для вас наибольшую проблему?	Фронтальная линия Верхушка головы Затылочная часть Все области
Консультировались ли в с врачем-специалистом по проблемам облысения ранее?	Да                  Нет
Если вы принимали лекарства от потери волос, напишите какие
Делали ли вам пересадку волос?	Да                  Нет
Считаете ли вы операцию по пересадке волос возможным решением ваших проблем с облысением?	Да                  Нет
Принимали ли вы	Чжангуан 101: в прошлом       принимаете сейчас Чжангуан 101: в прошлом     принимаете сейчас
Хотели бы получить от нас дополнительную информацию?	По почте :   Да                  Нет По e-mail : Да                  Нет
Прикрепите файл(ы) с фотографиями той части головы, где вас беспокоит утрата волос Примеры фотографий	Фото №1 Фото №2 Фото №3
Как вы узнали о нас?	По совету дерматолога Из статьи в прессе Из рекламы От знакомых Из других источников
* Введите код: